1-17 水痘（みずぼうそう）

緊急
‹ 第1章 発熱・感染症

1-17水痘（みずぼうそう）

病態・根拠
このページの目次11項目

1一目でわかるフロー

受診（発疹主訴：紅斑・水疱・痂皮が混在／掻痒／発熱の有無）
  │
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【問診・視診】発症時期／水痘患者との接触歴・潜伏期（10〜21日）／
        水痘ワクチン接種歴（0回・1回・2回）／基礎疾患（免疫不全・ステロイド常用・
        慢性肺/皮膚疾患）／年齢（12か月未満・13歳以上）／同居家族の妊娠・免疫不全
  │
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┌─ レッドフラグ評価（§1）─────────────────────────────┐
│ 意識障害・けいれん・歩行のふらつき（急性小脳失調疑い）              │
│ 頻呼吸・努力呼吸・持続する咳嗽・胸痛（水痘肺炎疑い）               │
│ 発疹局所の急激な発赤腫脹・激痛・解熱後の再発熱（細菌性二次感染疑い）      │
│ 新生児／生後12か月未満／免疫不全児／妊婦との濃厚接触が背景にある      │
└─ 該当あり ─▶ 精査（血液・画像等）／上位施設紹介・入院検討 ─────────┘
  │ 該当なし
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【視診で臨床診断（§2）】紅斑→丘疹→水疱→痂皮の各段階が混在する全身性皮疹＋掻痒
        病型：定型水痘／breakthrough水痘（ワクチン接種歴あり・軽症非典型）
        鑑別：手足口病・とびひ・虫刺され・帯状疱疹・カポジ水痘様発疹症
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【重症度判定】軽症（健常・重症化リスクなし）／重症化リスクあり（§1★該当）／重症（レッドフラグ該当）
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【検査（§3）】原則不要。臨床診断で十分。鑑別困難・重症疑い・免疫不全時のみ選択的に
  │
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【治療（§4）】重症化リスクに応じ抗ウイルス薬（アシクロビル/バラシクロビル）を検討。
        対症療法（掻痒対策・解熱・アスピリンは禁忌）
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【保護者指導（§5）】出席停止基準（すべて痂皮化するまで）／再受診サイン／紹介閾値
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軽快 → 終診（レッドフラグ非該当なら再診は症状増悪時のみ）

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2レッドフラグ（見逃し厳禁）

  • 意識障害・けいれん・急性小脳失調（歩行のふらつき・企図振戦・構音障害）: 感染後の急性小脳性運動失調は小児で最も頻度の高い神経系合併症の一つで、15歳未満では約1/4000の頻度とされる[6]。無菌性髄膜炎から脳炎まで様々な中枢神経合併症がありうる[1]（より広範な脳炎の頻度はJIHSでは別途「1万例に2.7程度」と記載されている[1]）
  • 頻呼吸・努力呼吸・持続する咳嗽・胸痛: 水痘肺炎。免疫能が正常な幼児ではまれだが、新生児・成人・易感染状態では重症化しうる[1][6]
  • 発疹局所の急激な発赤・腫脹・強い痛み、いったん解熱した後の再発熱: 皮膚の二次性細菌感染（典型的にはレンサ球菌またはブドウ球菌）。蜂窩織炎、まれに壊死性筋膜炎やレンサ球菌性毒素性ショック症候群に至ることがあり、水痘関連死亡の主要な原因の一つ[1][6]
  • ★重症化リスク因子（見逃しやすいが抗ウイルス薬投与対象の目安、§4参照）[2]:
  • 新生児、生後12か月未満の乳児
  • 生後12か月以上で慢性皮膚疾患（アトピー性皮膚炎など）・慢性肺疾患・ステロイド常用（目安：プレドニゾロン換算で1日2mg/kg以上、または体重10kg超で1日20mg以上を14日以上連日投与）・サリチル酸常用のある児
  • 13歳以上の非妊婦（思春期以降は成人に近い重症化リスクを持つ）[1][2]
  • 家族内二次発症例（一次感染者より曝露量が多く重症化しやすいとされる）[2]
  • 免疫不全患者（多臓器不全・凝固障害を伴う重症水痘に進行しうる）[2]
  • ★同居家族に妊婦・免疫不全者・新生児がいる場合: 患児本人の重症度に関わらず、周囲への曝露後対応（§6）を検討する対象になる

3重症度・病型の判定

臨床診断が原則。急性期には紅斑・丘疹・水疱・痂皮のそれぞれの段階の発疹が混在するのが特徴で、これが手足口病・とびひなど他の発疹症との鑑別点になる[1]。

病型

  • 定型水痘: 頭皮・顔面・体幹から始まり四肢に拡大する掻痒を伴う全身性皮疹。発疹数は数個から全身に及ぶまで個人差が大きい[1]
  • breakthrough水痘: ワクチン接種歴のある患者で皮疹が軽症・非典型となり、臨床診断が難しくなることがある。近年増加傾向にあるとされる[2]

鑑別診断

  • 手足口病: 手掌・足底・口腔粘膜（±殿部）が主座。水痘のような紅斑→水疱→痂皮の全身性の経時変化・混在パターンにはならない（ただしCVA6型非典型例では体幹・顔面に拡大し紛らわしくなることがある）
  • とびひ（伝染性膿痂疹）: 細菌感染症。水疱よりびらん・蜜色調の厚い痂皮が主体で、掻破部からの自家接種で拡大する。発熱を伴わないことが多い
  • 虫刺され: 掻痒を伴う紅斑・丘疹が主体で、水疱・痂皮の混在や全身への急速な拡大はきたさない。露出部優位の分布
  • 帯状疱疹: 水痘既往（潜伏VZVの再活性化）による神経支配領域に一致した片側性・集簇性の水疱で、水痘のような全身散在性の分布ではない
  • カポジ水痘様発疹症: アトピー性皮膚炎など既存皮膚病変への単純ヘルペスウイルス重複感染。中央臍窩を伴う水疱が既存の湿疹部位に密集しやすいが、周囲の皮膚にも広がる[BAD-EH]。発熱がなくても、疑えば当日に皮膚科へ紹介する[NICE-CG57]。

重症度

  • 軽症: 重症化リスク因子（§1★）なし。多くは自然軽快し、倦怠感・掻痒・38℃前後の発熱が2〜3日程度で軽快する[1][2]
  • 重症化リスクあり: §1★のいずれかに該当（抗ウイルス薬投与を検討する対象、§4）
  • 重症: §1レッドフラグ該当（急性小脳失調・肺炎・重症二次感染・意識障害等）

4検査

  • 必要: 原則なし。臨床所見（発疹の経時的な性状変化と分布パターン）のみで診断可能というのが基本方針[1][2]。§1のレッドフラグ該当時や鑑別困難例・免疫不全患者に限り、direct fluorescent antibody法、VZV抗原迅速検査（イムノクロマト法）、PCR法によるVZV DNA検出、血清IgG／IgM抗体検査（ペア血清でのIgG有意上昇確認、またはIgM検出）を選択的に行う[2]
  • 不要・過剰になりがち: 定型例へのルーチンの血液検査・画像検査、確定診断のためだけのウイルス学的検査（治療方針を変えない場合は不要）

5治療

  • 投与前の必須確認: アシクロビル/バラシクロビルの薬剤アレルギー歴（添付文書上、成分に対する過敏症の既往は禁忌）
  • 第一選択:
  • 重症化リスクなしの健常小児（§1★非該当）: 抗ウイルス薬のルーチン投与は必須ではない。石炭酸亜鉛化リニメント等の外用剤・掻痒対策・解熱を中心とした対症療法が基本となる[1]
  • 重症化リスクあり（§1★該当）: 経口抗ウイルス薬の投与を検討する。皮疹出現後24時間以内の投与開始が治療効果を得るうえで重要とされ、72時間以降の新規開始では効果が期待しにくいとされる[1][2]
  • アシクロビル経口: 体重換算の考え方として1回20mg/kg・1日4回。ただし添付文書上、水痘（帯状疱疹と同枠）での1回最高用量は800mgである点に注意（単純疱疹・性器ヘルペス再発抑制の適応での上限200mgとは異なる）[3]
  • バラシクロビル経口（顆粒製剤）: 体重換算の考え方として1回25mg/kg・1日3回・5日間投与、1回最高用量1000mg[5]。バラシクロビル錠は添付文書上「体重40kg以上の小児」に限った用法（1回1000mg・1日3回）で用量調整の幅がないため、40kg未満の小児には顆粒製剤を用いる[4]
  • 重症例・経口摂取困難例: アシクロビル点滴静注を検討し、上位施設と連携する。体重換算の考え方として1回5mg/kg・1日3回（8時間毎）＝15mg/kg/日相当が基本だが、添付文書上は脳炎・髄膜炎や免疫不全での病勢進行例など必要に応じて1回20mg/kgまで増量可能とされており、紹介時にはこの増量オプションの存在も申し送るとよい[1][13]。投与は必ず1時間以上かけて行い、脱水を助長しないよう十分な水分補給を行うこと（急速投与・脱水は結晶尿・急性腎障害のリスクになるため添付文書上必須の注意事項）[13]。なお新生児のIV用量は本項の小児量とは別に添付文書で規定されており（§5参照）、そのまま適用しない
  • 第二選択・無効時: 経口摂取困難、症状の進行、免疫不全患者での病勢増悪時は点滴静注への切替・入院管理を検討する
  • やってはいけない/非推奨:
  • アスピリン（サリチル酸系製剤）の投与は原則禁忌。ライ症候群（急性脳症＋肝障害を伴う高死亡率の病態）のリスクがあり、15歳未満の水痘・インフルエンザ患者には投与しないことが原則とされている（やむを得ず投与する場合は慎重投与＋十分な観察）[8]
  • 重症化リスクのない健常な低年齢児への抗ウイルス薬のルーチン投与（必須ではない）[2]
  • 皮疹出現後72時間以降の抗ウイルス薬の新規開始（有効性が乏しいとされるが、重症進行中の症例では臨床判断で投与を検討しうる）[1][2]

6再診・帰宅指導・保護者説明

  • 再受診すべきサイン（保護者に伝える）:
  • ぐったりして反応が悪い、呼びかけへの反応が鈍い、けいれんを起こした
  • まっすぐ歩けない、ふらつく（急性小脳失調のサイン）
  • 呼吸が速い・苦しそう、咳が続く
  • 発疹の一部が急に赤く腫れて強く痛む、いったん下がった熱が再び上がる（二次感染のサイン）
  • 水分が摂れない、半日以上おしっこが出ていない（脱水のサイン）
  • 経過の見通し・登園/登校の目安:
  • 発疹は紅斑→水疱→痂皮の順に経過し、通常は1週間前後ですべて痂皮化する見通しであることを伝える[1]
  • 感染性は発疹出現の1〜2日前から出現後4〜5日、あるいはすべて痂皮化するまで持続する[1]
  • 登園・登校は「すべての発疹が痂皮化するまで」出席停止というのが基準で、「熱が下がったら」「一部かさぶたになったら」では判断しない。水痘は学校保健安全法施行規則における第二種学校感染症に分類され、保育所についても厚生労働省（現・こども家庭庁）ガイドラインで同様の基準が示されている[7][9][10]
  • 紹介・入院の閾値:
  • §1レッドフラグ該当時（急性小脳失調・肺炎・重症二次感染・意識障害等）
  • 新生児・免疫不全患者の発症、または経口摂取困難で点滴管理が必要な場合
  • 分娩5日前〜産褥2日ごろに母親が水痘を発症した場合、新生児は生後5〜10日で水痘を発症し重症化しやすく（30〜40%が発症し死亡率30%との報告あり）、周産期・新生児科との連携が必要となる（当院での具体的な連携フロー・連絡体制は別途整備する）。なお新生児のIVアシクロビルは添付文書上、本ワークフロー§4記載の小児量（1回5mg/kg・1日3回）とは別に、1回10mg/kg・1日3回・8時間毎に1時間以上かけて10日間点滴静注（必要に応じ投与期間延長・増量可、上限1回20mg/kgまで）という新生児固有の用法が定められている。本文の小児量をそのまま新生児に適用せず、具体的な投与設計は新生児科に委ねる（出典: ゾビラックス点滴静注用250 添付文書2026年2月改訂 / 田中宏典ほか, 仙台市立病院医誌35:23-26, 2015, 確認日 2026-09-25）。

7出典（日本のGL優先・URL＋版年）

決定＝上記書籍[15]の記載と本ページ（添付文書[4]ベース）の間には相違がある。原因は特定できない（バラシクロビル錠500mg「NP」添付文書[4]の引用文献リストには「バルトレックス顆粒50%：2007年4月18日承認」というCTDデータの記載があり、書籍刊行〔2020年〕より13年以上前から顆粒剤の小児皮膚症状データが承認資料に組み込まれていたとみられるため、「書籍刊行後に適応が追加された」という時間的な説明は支持されない）。当院は現行添付文書[4]を優先する。あわせてバラシクロビル錠500mg「NP」添付文書[4]8.3項「治療上の有益性と危険性を勘案して投与すること。本剤の使用経験は少ない。」も申し送り事項として付記する。
未確認: 書籍[15]のOCR記載がどの薬剤・剤形を指すか、バラシクロビル錠（体重40kg以上の用法）の水痘小児適応そのものがいつ承認されたか。

改定で内容が変わりうるため、運用前に各リンク先の最新版を確認すること。[7]の学校保健安全法施行規則は条文原文を厚労省資料[14]で確認済みだが、改正の有無は運用前にe-Govで最終確認すること。

8臨床医が迷う場面

9水痘なら全員に抗ウイルス薬を処方する？

健常児の典型的な軽症例では一律投与を必要としない。発疹開始時刻と免疫抑制、慢性皮膚・肺疾患などの重症化リスクで判断する。内服の利益は早期開始ほど大きいが、重症・免疫不全例を発症日数だけで治療対象外にしない。

根拠：CDC 重症水痘リスクと治療

10抗ウイルス薬の開始が遅れた重症例は経過観察でよい？

肺炎、脳炎、出血性病変、内臓病変や免疫不全を疑う場合は入院・静注治療の適否を専門科と判断する。軽症児の早期内服の時間枠を重症例に転用しない。呼吸苦、意識変容、強い皮膚痛や再発熱があれば直ちに再評価する。

根拠：CDC 重症水痘リスクと治療

11家族に水痘が出たが免疫抑制児は症状が出るまで待つ？

曝露時刻、接触状況、罹患・接種歴と免疫抑制の程度を確認し、発症予防の適否を当日主治医へ相談する。生ワクチンや免疫グロブリンの適応・入手は国内条件に従い判断する。発症後は受診前に連絡し、待合での曝露を避ける。

根拠：CDC 重症水痘リスクと治療

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