起立性調節障害

思春期の児（多くは10-16歳）が
 「朝起きられない／立ちくらみ／倦怠感／午前不調」で受診
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【STEP1】レッドフラグ評価（§1）
  該当あり → 精査・紹介・場合により入院（OD診療を並行しない）
  該当なし → STEP2へ
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【STEP2】OD身体症状11項目チェック（3項目以上で疑う）
  ＋ 病歴・身体診察で除外診断（貧血・甲状腺・不整脈・うつ等）
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【STEP3】新起立試験（午前中実施）
  血圧回復時間・起立中の血圧/心拍を測定
  → サブタイプ判定（INOH/POTS/VVS/DeOH、§2）
  → 身体的重症度＋心理社会的関与度を評価（心身症としての重症度、§2）
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【STEP4】検査（要る/要らないの選別、§3）
  除外診断のための血液検査・心電図は基本セット
  画像・専門的自律神経機能検査は適応を絞る
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【STEP5】治療導入（§4）
  疾病教育（本人・保護者）＋ 非薬物療法を必ず先行
  中等症以上・非薬物療法無効 → 薬物療法を追加
  心理社会的関与が大きい → 環境調整・心理療法を並行
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【STEP6】再診・経過観察（§5）
  2-4週で反応確認 → 非薬物療法の実行度・学校状況を再評価
  改善不良・二次障害（不登校）進行 → 紹介閾値を再検討（§5・§6）

OD自体は生命を脅かす疾患ではないが、「ODらしい症状」の裏に器質疾患・緊急性の高い病態が隠れていないかを毎回確認する。以下があればOD診療の前に、または並行して精査・紹介・入院を検討する。

• 労作性失神・運動中の失神／胸痛や動悸を伴う失神：起立性の失神ではなく心原性失神・不整脈（QT延長症候群、肥大型心筋症、Brugada症候群等）を疑う。心電図（できれば12誘導＋家族歴聴取）は必須[1][2]。
• 突然発症の激しい頭痛・今までに経験したことのない頭痛・増悪する頭痛・嘔吐や神経脱落症状を伴う頭痛：頭蓋内病変（脳腫瘍、髄膜炎、脳血管障害等）を除外する。
• 失神前後の痙攣様運動・意識障害の遷延・外傷を伴う転倒：てんかん、頭部外傷の評価。
• 原因不明の体重減少・発熱・関節痛・リンパ節腫脹・皮疹：炎症性腸疾患、膠原病（若年性特発性関節炎、SLE等）、悪性腫瘍を除外する。
• 著明なるいそう・体重や体型への強いこだわり・食事制限：摂食障害（神経性やせ症等）の合併・鑑別を必ず考える。ODの倦怠感・起床困難と紛れやすい。
• 不整脈・突然死の家族歴：QT延長症候群などの遺伝性不整脈疾患のスクリーニングを検討。
• 強い希死念慮・自傷行為・重篤な抑うつ：精神科的緊急性を優先し、身体評価と並行して介入する。
• 強い蒼白・易疲労感・スプーン状爪・食思不振の持続：鉄欠乏性貧血の除外（血算・フェリチン）。
• 体重減少/増加、頻脈、発汗過多、便通異常、甲状腺腫大：甲状腺機能異常の除外（TSH、FT4）。

★忘れがちポイント：「怠け」「不登校」「サボり癖」と最初から決めつけない。ODの身体症状（頭痛・立ちくらみ・朝起き不良による遅刻欠席）は周囲から怠けや仮病と誤解されやすく、この誤解自体が心理的孤立と長期不登校・ひきこもりへの悪循環を作る[1]。器質疾患の除外を経ずに心理的問題と決めつけることも、逆に心理社会的要因を無視して身体面だけを追うことも、どちらも避ける。

2-1. 診断の入り口（症状スクリーニング）

小児起立性調節障害診断・治療ガイドラインが示すOD身体症状11項目のうち3項目以上該当する患者に新起立試験を行う[1]。代表的な項目：立ちくらみ・めまい、起立時の失神または失神様症状、入浴時や嫌なことで気分不良、動悸または息切れ、朝なかなか起床できず午前中調子が悪い、顔色が青白い、食欲不振、腹痛、頭痛、倦怠感または疲れやすい、乗り物酔いしやすい、等[2][3]。

大症状・小症状の組み合わせ基準（大症状1＋小症状3、大症状2＋小症状1、大症状3以上、等）で診断基準を満たすかを確認し、器質的疾患が除外されていることを診断の必要条件とする[3]。

2-2. 新起立試験によるサブタイプ判定

午前中（症状が出やすい時間帯）に、安静臥位10分後の血圧・心拍を基準として、能動起立後の血圧回復時間と起立中の血圧・心拍数の推移を測定する[1][4]。

上記4型に分類できない脳血流低下型（起立性脳循環不全型）や過剰反応型（hyper response型）の報告もあり、ODの約15%を占めるとされる[要確認：出典を原典で再確認]。1回の検査ですべてを判定せず、臨床症状と併せて総合的に判断し、必要に応じて再検査する[5]。

2-3. 「心身症としてのOD」の重症度（身体的重症度×心理社会的関与度）

新起立試験の結果（身体的重症度）だけでなく、学校生活の状況と心理社会的要因の関与度を併せて評価するのがGLの立場である。専門機関を受診するODの70-80%に心理社会的要因の関与があるとされ[1]、身体面のみの評価では治療方針を誤る。

• 軽症：症状はあるが日常生活・登校に大きな支障はない。朝はつらいが何とか準備して登校できる水準。適切な治療で2-3ヶ月程度での改善が期待される[6]。
• 中等症：倦怠感・立ちくらみが強く、遅刻・早退・週1-2日程度の欠席が生じる。周囲からの「サボり」という誤解が生まれやすい段階[6]。
• 重症：ほぼ毎日起床困難で、週3日以上の欠席や不登校に至る。日中も臥床がち、昼夜逆転を来すこともある。社会復帰に2-3年以上を要することがある[1][6]。

年齢因子：ODは小学校高学年～中学生で好発し、身体発育のスパートと自律神経系の成熟のアンバランスが背景にあるとされる思春期特有の病態。健常児でも軽度のOD様症状は10-20%に認められ、年齢とともに増加する[5]。

併存症の頻度（重症例での評価の目安）：自閉スペクトラム症の併存は約35%、不安障害は重症ODの約4割、気分障害（特にうつ病）は約1割に認めるとされ、回復が長引く症例では発達・心理面の評価を考慮する[1]。

• 必要:
• 病歴聴取（発症時期、日内変動パターン、学校状況、心理社会的背景、家族歴〔特に不整脈・突然死〕）
• 身体診察（一般状態、心音・心雑音、甲状腺触診、るいそうの有無、貧血様所見）
• 血液検査：血算・フェリチン（鉄欠乏性貧血の除外）、甲状腺機能（TSH・FT4）、必要に応じCRP・肝腎機能・電解質
• 思春期女児では月経歴を確認し、性成熟度に応じて妊娠の可能性を評価する（血管作動薬・SSRI等の薬物療法開始前は特に留意し、必要時は妊娠検査を検討する）
• 心電図（不整脈・QT延長の除外。動悸や失神が前景にある場合は必須）
• 新起立試験（午前中、静かな環境で。臥位10分後から起立後10分程度まで血圧・心拍を経時測定）[5]

• 不要・過剰になりがち:
• 診断確定前の頭部MRI・CT等の画像検査を全例にルーティンで行うこと（レッドフラグがない限り不要。過剰な画像検査はかえって「重い病気では」という不安を助長しうる）
• 単回の起立試験のみで確定診断・不変の重症度判定とすること（条件で結果が変わるため、症状と合わせた総合判断・必要時再検査が原則）[5]
• 傾斜台試験（tilt table test）などの専門的自律神経機能検査を一般外来の初期評価としてルーティン施行すること（専門機関での精査が必要な難治例に限定）
• 保護者・本人の希望のみでの高額な自費検査（自律神経バランス測定機器等、エビデンス不十分なもの）の実施

• 第一選択:

疾病教育（病態生理をわかりやすく説明し、「怠けではない」ことを本人・家族に共有する）と非薬物療法をまず基本とする[1]。

• 起立の工夫：起立時はいきなり立たず30秒程度かけてゆっくり起立する、頭を下げてから立つ、起立中は足踏みや両足のクロスで静脈還流を促す
• 水分・塩分：水分摂取は1日1.5-2L程度、食塩はふだんの食事に+3g程度を目安に追加する
• 運動療法：毎日30分程度の歩行など軽い運動を継続し、筋力低下（deconditioning）を防ぐ。ODの子どもは運動を避けがちなため、臥床がちにならないよう specifically 促す
• 生活リズム：規則正しい睡眠覚醒リズム（夜更かし・昼寝の是正）を、無理に強制せず本人に合わせて段階的に指導する
• 弾性ストッキング／腹部加圧帯：下半身への血液貯留を防ぐ目的で、特にDeOH型で有用なことがある

非薬物療法で改善不十分な中等症以上では薬物療法を追加する。ミドドリン塩酸塩（α1刺激薬、末梢の抵抗血管・容量血管に作用し頻脈を来しにくい）が第一選択薬に位置づけられる。添付文書上、成人の通常量は1日4mgを2回に分けて経口投与（症状により増減、重症例は1日8mgまで増量可）、小児にも固有の用法用量が明記されており、通常1日4mgを2回に分けて経口投与し1日最高量6mgとされる[9]。ただし効能・効果は「本態性低血圧、起立性低血圧」であり「起立性調節障害」という病名そのものは明記されていないため、OD（特に血圧低下を伴う病型）への使用は起立性低血圧としての枠組みでの投与という位置づけになる点に留意する。体重換算の考え方として、体格の小さい患児では少量から開始し忍容性を見ながら漸増するのが一般的である。

• 第二選択・無効時:
• サブタイプに応じた選択：POTS（頻脈が主体）にはβ遮断薬（プロプラノロール等）による心拍抑制を検討することがある。非選択的β遮断薬（プロプラノロール等）は「気管支喘息、気管支痙攣のおそれのある患者」に添付文書上禁忌であり（気管支収縮により喘息症状が誘発・悪化するおそれがあるため）、導入前に喘息の既往・合併の有無を必ず確認する[11]。頻脈を伴う症例にアメジニウムを追加すると頻脈が悪化しうるため避ける[5][要確認：現行GL3での位置づけ・添付文書上の裏取り未実施]。
• 漢方薬（苓桂朮甘湯、半夏白朮天麻湯、小建中湯など）を非薬物療法・西洋薬に併用することがあるが、エビデンスレベルは専門家意見にとどまる[要確認]。
• 心理社会的関与が大きい症例（専門機関受診例の70-80%）には、家庭・学校での理解を促す環境調整と、本人のストレス対処能力を高める心理療法を並行する[1]。
• 併存する不安・抑うつが顕著な場合はSSRI等、睡眠リズム障害が顕著な場合はメラトニン受容体作動薬の使用を検討することがある（心療内科・精神科との連携を前提とする）[1]。SSRI等の抗うつ薬は24歳以下の患者で自殺念慮・自殺企図のリスクが増加するとの報告があり、添付文書の「重要な基本的注意」としてリスク・ベネフィットを考慮すべき旨が明記されている（薬剤によっては18歳未満の大うつ病性障害患者への投与適応を慎重に検討する旨の「警告」も付されている）。§1で「強い希死念慮・自傷行為」をレッドフラグとして挙げている本文書の立場とも整合させ、投与開始後・増量時は特に自殺関連事象の増悪に注意し、家族への説明と頻回のフォローアップを行うことを必ず併記する[10]。なお睡眠リズム障害に用いるメラトニン受容体作動薬について、本邦で小児に承認されているメラトニン製剤（メラトベル）の適応は「小児期の神経発達症に伴う入眠困難」（6-15歳、通常1日1回1mg就寝前・最大4mg/日）に限定されており、OD一般の生活リズム障害への適応は含まれない点に注意する[12]。

• やってはいけない/非推奨:
• 器質疾患の除外・診断の確定前に「気の持ちよう」として片付け、精査を省略すること
• 「怠け」「甘え」という前提で叱咤激励し、無理な早期登校を強いること（症状悪化・二次的な不安・自尊感情低下につながる）
• 非薬物療法（生活指導）を経ずにいきなり薬物療法から開始すること
• 長期臥床を漫然と容認すること（deconditioningによる身体機能低下がODの悪循環を助長する）[1]
• 心理社会的要因の評価を行わずに身体治療のみで押し切ること、逆に身体的重症度の評価なしに心理面のみに帰属させること

• 再受診すべきサイン（保護者に伝える）:
• 意識消失を伴う失神、頭部打撲を伴う転倒
• 胸痛・動悸を伴う失神、運動中の失神
• 症状の急激な悪化、これまでと性質の異なる頭痛
• 原因不明の体重減少、食事量の急激な低下
• 希死念慮・自傷を疑わせる言動

• 経過の見通し・登校の目安:

日常生活に支障のない軽症例は、非薬物療法中心の治療で2-3ヶ月程度での改善が見込まれる[6]。中等症～重症で学校を長期欠席する例では社会復帰に2-3年以上を要することもあるが[1][6]、「症状消失」ではなく「体調に見合った活動ができること」を目標に治療を継続することで、高校卒業時頃には約9割の症例で日常生活に支障がなくなるとされる[1]。無理な全日登校を最初のゴールにせず、遅刻・保健室登校・時間短縮登校など段階的な復帰を学校と相談する。

• 紹介・入院の閾値:
• §1のレッドフラグに該当する場合（心疾患・不整脈疑い、頭蓋内病変疑い、摂食障害疑い、悪性腫瘍・膠原病疑い等）は、それぞれの専門科へ速やかに紹介
• 重症ODで不安障害・気分障害（うつ病）などの精神症状が顕著な場合は心療内科・精神科へ紹介（重症例の約4割に不安障害、約1割に気分障害を認めるとされる）[1]
• 自閉スペクトラム症の併存が疑われる場合は発達外来へ紹介（併存率は約35%と報告）[1]
• 標準的な非薬物療法・薬物療法で改善が乏しく難治性の経過をとる場合、専門医向けOD診療ガイドラインに基づく専門機関への紹介を検討
• 経口摂取困難・著明な脱水・重度のADL低下（連日臥床）を伴う場合は入院加療を検討

• 要確認：院内採用薬（ミドドリン塩酸塩、アメジニウム等の採用状況・小児への処方実績）
• 要確認：心療内科・臨床心理士・スクールカウンセラーとの院内連携動線（紹介先・予約枠）
• 要確認：学校への診断書・意見書のフォーマット、当院での発行運用
• 要確認：当直・時間外での失神様症状への対応プロトコル（心電図優先度、経過観察基準）
• 要確認：自閉スペクトラム症併存疑い例の発達外来紹介ルート

• [1] 日本小児心身医学会 起立性調節障害ワーキンググループ「起立性調節障害（Orthostatic Dysregulation:OD）」（小児期発症慢性疾患患者のための移行期医療支援ガイド収載、2024年1月30日掲載）. https://www.jpeds.or.jp/uploads/files/20240130_GL035.pdf
• [2] 一般社団法人 小児心身医学会「起立性調節障害」. https://www.jisinsin.jp/general/typical_diseases/%E8%B5%B7%E7%AB%8B%E6%80%A7%E8%AA%BF%E7%AF%80%E9%9A%9C%E5%AE%B3/ （URLエンコード版併記。日本語URLのまま解決しない環境ではこちらを使用）
• [3] 石井和嘉子「『小児起立性調節障害診療ガイドライン改訂第3版』の概説」日大医学雑誌85巻2号, 51-57頁. https://www.jstage.jst.go.jp/article/numa/85/2/85_51/_article/-char/ja （改訂第3版はサブタイプを4分類に整理・新起立試験〔起立後血圧回復時間測定を追加〕を採用。原文PDF未取得のため数値詳細は他の二次資料で補完）
• [4] 起立性調節障害サポートグループ「診断の手順」「ODのサブタイプについて」「専門医向け 起立性調節障害新起立試験の重要性」. https://www.od-support.com/ （INOH診断基準「血圧回復時間25秒以上」、重症型「収縮期血圧15%以上低下したまま」、POTS「起立時心拍数115以上、または平均心拍増加35以上」を直接記載。原文フェッチで確認済み）
• [5] 錦井友美（国立病院機構長崎病院小児科）「起立性調節障害」第2回小児心身医学勉強会資料（平成17年8月3日施行・平成18年4月一部改変、田中英高〔大阪医科大学小児科〕の研究に基づく）. https://www.med.nagasaki-u.ac.jp/peditrcs/group/kiritsusei.pdf （サブタイプの病態解説・旧起立試験〔フィナプレス法〕・薬物療法の基本的枠組みの出典。年代がやや古く、当時はVVSを「神経調節性失神:NMS」と表記。現行GL3の名称・数値は要照合）
• [6] 一般社団法人 起立性調節障害改善協会「起立性調節障害の症状を小中高生別に解説｜重症・中等症・軽症の事例」「起立性調節障害の症状や特徴」「起立性調節障害の6つの種類とその特徴とは？【医師解説】」. https://odod.or.jp/kiritsusei-tohaod-3887/ 、 https://odod.or.jp/kiritsusei-tohaod-55/ 、 https://odod.or.jp/kiritsusei-tohaod-593/ （患者・家族向け解説サイト。エビデンスレベルは学会GLより低く参考情報扱いだが、-593記事はINOH「血圧回復時間25秒以上、もしくは20秒以上でかつ平均血圧低下率60%以上」「重症型：起立後3-7分で収縮期血圧15%以上低下」、POTS「起立後3分以降115/分以上または増加35/分以上、重症型125/分以上・45/分以上」、DeOH「起立後3-10分で15%以上または20mmHg以上低下」を[4]と一致する数値で記載しており、§2-2表の数値の裏付けとして採用）
• [7] POTS and Dysautonomia Japan「小児・思春期におけるPOTS」. https://potsanddysautonomiajapan.org/topics/ped_01/ （国際的なPOTS診断基準。成人30/分以上または120/分以上、12-19歳40/分以上または120/分以上、いずれも収縮期血圧低下20mmHg未満が適用条件。本邦小児OD-GLのPOTS基準〔[4][6]〕とは数値が異なる別基準）
• [8] 「自律神経」62巻1号（2025年）掲載論文（起立直後性低血圧の起立試験における末梢血管抵抗の回復時間）. https://www.jstage.jst.go.jp/article/ans/62/1/62_26/_pdf （INOH診断基準〔25秒以上、または20秒以上かつ60%以上〕の記載のみで、重症度区分の記載はなし。§2-2表の重症型基準は[4][6]に基づく）
• [9] KEGG医療用医薬品情報（JAPIC添付文書データ）ミドドリン塩酸塩. https://www.kegg.jp/medicus-bin/japic_med?japic_code=00062915 （用法及び用量：成人1日4mgを2回に分けて経口投与・症状により増減・重症例は1日8mgまで増量可。小児1日4mgを2回に分けて経口投与・1日最高量6mg。効能又は効果：本態性低血圧、起立性低血圧）
• [10] KEGG医療用医薬品情報（JAPIC添付文書データ）パロキセチン. https://www.kegg.jp/medicus-bin/japic_med?japic_code=00060398 ；日経メディカル処方薬事典 SSRI/SNRIの自殺リスク警告解説. https://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/all/series/drug/update/200604/500857.html （「重要な基本的注意」：24歳以下の患者で自殺念慮・自殺企図のリスク増加の報告、投与にあたりリスク・ベネフィットを考慮。「警告」：海外7-18歳の大うつ病性障害患者対象試験で有効性未確認・自殺リスク増加の報告があり18歳未満への投与適応は慎重に検討）
• [11] KEGG医療用医薬品情報（JAPIC添付文書データ）プロプラノロール塩酸塩. https://www.kegg.jp/medicus-bin/japic_med?japic_code=00061195 （禁忌：気管支喘息、気管支痙攣のおそれのある患者〔気管支を収縮し、喘息症状が誘発又は悪化するおそれがある〕）
• [12] メラトベル（メラトニン受容体作動性入眠改善剤）製品情報. https://www.kegg.jp/medicus-bin/japic_med?japic_code=00071652 ；日経メディカル「小児の神経発達症に伴う睡眠障害に初のメラトニン製剤」. https://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/all/series/drug/update/202007/566470.html （効能・効果：小児期の神経発達症に伴う入眠困難、6-15歳、通常1日1回1mg就寝前投与・最大4mg/日。OD一般の生活リズム障害への適応は含まれない）
• [13] J-GLOBAL文献情報「小児起立性調節障害診療ガイドライン改訂第3版」書誌情報. https://jglobal.jst.go.jp/detail?JGLOBAL_ID=202302234729245050 （初出：小児心身医学会誌『子どもの心とからだ』32巻・2023年5月発行と二次情報あり。原典PDF直接確認はできておらず、発行年月・巻号は書誌データベースでの間接確認にとどまる）

運用上の注意：サブタイプ判定の数値基準（§2-2表）は、学会原典（PDF・有料頒布物のため本セッションでは全文抽出不可）そのものではなく、[4]と[6]（起立性調節障害サポートグループ／起立性調節障害改善協会）という独立した2サイトが一言一句近い水準で一致する数値を掲載していることを直接フェッチで確認した上で採用している。[8]（自律神経62巻1号2025）はINOHの診断基準部分のみを裏付け、重症度区分・DeOHとの鑑別点は[4][6]のみに依拠する。改定で数値・分類が変わる可能性もあるため、臨床運用前に必ず最新版ガイドライン原典（改訂第3版）で数値を最終確認すること。